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Registro Clínico
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Paso 1 de 7
Nombre Completo
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Fecha de Nacimiento
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Estado Civil
Soltero/a
Casado/a
Unión Libre
Divorciado/a
Viudo/a
Teléfono de Emergencia
Persona de Contacto (Parentesco)
Correo Electrónico
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Describa detalladamente el motivo de su consulta:
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Indique si algún familiar directo padece o padeció alguna de las siguientes condiciones:
Diabetes
NO
SÍ
Nefrópatas
NO
SÍ
Hipertensión
NO
SÍ
Malformaciones
NO
SÍ
Cáncer
NO
SÍ
Cardiópatas
NO
SÍ
Otros Antecedentes Familiares:
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Siguiente
¿Tabaquismo?
NO
SÍ
Fumador Activo
Exfumador
Fumador Pasivo
¿Consumo de Alcohol?
NO
SÍ
Alergias:
Tipo Sanguíneo:
Características de la Vivienda:
Farmacodependencia:
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Enfermedades de la Infancia:
Secuelas:
Hospitalizaciones
NO
SÍ
Quirúrgicos / Cirugías
NO
SÍ
Transfusiones
NO
SÍ
Traumatismos
NO
SÍ
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Condiciones Médicas del Embarazo:
Tipo de Parto:
Eutócico / Normal / Vaginal
Cesárea
Fórceps / Instrumentado
No aplica
Complicaciones al Nacer:
Peso y Talla al Nacer:
Lactancia Materna:
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Describa los síntomas o problemas médicos/clínicos actuales:
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